Havaintoja palvelujärjestelmästä vuonna 2018

Neurologi, ylilääkäri Aimo Karinen kirjoitti mielipidekirjoituksen Helsingin Sanomiin 20.3.2018. Karinen kirjoittaa: ”Lääkärinä olen ihmetellyt suomalaisen psykiatrian toimintamallia – sitä, kuinka…...
24 huhtikuun, 2018

Neurologi, ylilääkäri Aimo Karinen kirjoitti mielipidekirjoituksen Helsingin Sanomiin 20.3.2018. Karinen kirjoittaa: ”Lääkärinä olen ihmetellyt suomalaisen psykiatrian toimintamallia – sitä, kuinka sisäänpäin lämpiävää, suljettua ja elämästä eristäytynyttä tiimissä istumista se käytännössä on. Ja sitten, kun on jo myöhäistä, annetaan kriisiapua, johon siihenkin toimijoiden koulutus ja järjestelmä ovat puutteellisia.” Tämä tärkeä kommentti pysäytti minut. Ei siksi, että se olisi ollut jotenkin raflaava vaan siksi, koska se osui suoraan asian ytimeen.

Vuoden ensimmäinen kvartaali on päättynyt ja sitä seuraa tammi – maaliskuun tulosjulkistuskausi. Minä aloitin jo ja olen kerännyt sote-palvelujärjestelmän tuloksia tähän kirjoitukseen. Tällä kertaa käytin tulosten mittaamisessa apuna ihmisten kokemuksia palvelujärjestelmässä. Olen saanut nähtäväkseni palvelujärjestelmässä toimivien työntekijöiden laatimia asiakirjamerkintöjä. Minulla on asianosaisten antama lupa näiden tietojen julkaisemiseen. Tapausesimerkkien tunnistetietoja on muutettu, henkilöitä ei voi tunnistaa tekemistäni lainauksista. Olen pyrkinyt valitsemaan käyttämäni esimerkit niiden yleisyyden perusteella, jotta ne riittävästi edustaisivat apua hakevien ihmisten arkipäivää palvelujärjestelmässä asioinnin suhteen.

Aloitan tulosten raportoimisen eräästä yleisestä ilmiöstä, johon törmään viikoittain. Apua tarvitseva henkilö jonottaa säntillisesti mielenterveyspalveluun, jonne hän saattaa jopa päästä hoitotakuun puitteissa. Kun ovet aukenevat, henkilö pääsee kertomaan Minä tarvitsen apua”. Tähän vastataan tyypillisesti: Ei, et tarvitse. Ja aivan varmasti joku jossain on kokenut myös muunlaisia vastaanottoja, mutta ainakin täällä meillä päin tämä on yleisin vastaus. Pääsemme siis heti ihmettelemään sitä, kuinka palvelujärjestelmässä voidaan luulla, että siellä olisi parempaa ja oikeampaa tietoa jonkun henkilön tilanteesta. Ei siellä olekaan, se on pelkkä illuusio. Kun henkilö on tulossa hakemaan apua, hän tarvitsee sitä. Käyntien jälkeen asiakirjoihin sitten kirjataan ilman itsekritiikkiä Henkilö NN kertoo tulleensa hakemaan apua hankaloituneisiin psyykkisiin oireisiinsa. – Ei avun tarvetta, ei sovita uusia käyntejä”.

Jonkin vaikeasti hahmotettavan seulonnan kautta apua hakevalle voidaan täystyrmäyksen sijaan olla myötämielisiä siinä, että tilanne on hankala ja avun antamista voidaan harkita. Kuluneella kvartaalilla mieleeni ovat jääneet muun muassa nämä psykiatrisen erikoissairaanhoidon hoitokeinot: Henkilön NN jaksamisesta herää kyllä voimakas huoli. Käyntejä mielenterveyspalveluihin ei enää jatkossa tarjota, mutta voimien säästämiseksi ehdotettu, että voisi jättää kotityöt nyt tekemättä. Tiedoksi erikoissairaanhoitoon, että tekemättömät kotityöt eivät tarjoa sitä vuorovaikutukseen pohjautuvaa kohtaamisen, kuulluksi tulemisen ja turvallisuuden kokemusta, jonka ihminen voisi toiselle tarjota. Kannustettu potilasta menemään yhdessä (kaltoinkohtelijansa kanssa) vaikka ravintolaan syömään ja sopimaan erimielisyytensä”.  Väkivalta ei ole ’erimielisyys’, vaan se on vallan tahallista käyttöä tai sillä uhkaamista. Kohtaamistilanteet väkivallan tekijän kanssa voivat olla hyvin kuormittavia ja vaikuttaa pitkäkestoisesti ihmisen psyykkiseen vakauteen. Tällaisten konkreettisten ratkaisupyrkimysten sijaan psykiatrinen hoito voisi keskittyä apua hakevan ihmisen voimavarojen vahvistamiseen ja traumaoireiden lievittämiseen.

Eräässä tapauksessa apua hakeva henkilö oli joutunut rikoksen uhriksi ja hankkinut itselleen lähetteen psykiatriseen hoitopaikkaan. Kun vastaanottokäynti lopulta oli, hän ei saanut apua. Henkilön NN oireet sopivat epäiltyyn rikokseen. — Ei kuitenkaan todeta hoidon tarvetta, oikeusprosessi vielä kesken eli rikoskin vasta epäilyn asteella. Tällainen tuomioistuimena toimiminen terveydenhuollossa on omalla tavallaan huonon kohtelun ja ymmärtämättömyyden huipentuma. Rikoksen uhrin tulee saada halutessaan nopeasti kriisiapua ja tarvittaessa psykiatrista hoitoa eikä rikosoikeusprosessi ole este hoidolle. Jo keskeneräinen oikeusprosessi voi aiheuttaa voimakasta stressiä ja ahdistuneisuutta eikä niitä pidä terveydenhuollossa ainakaan lisätä. Rikoksen uhrille tarjotun jälkihoidon luulisi olevan terveydenhuollossa itsestäänselvyys, mutta todellisuudessa asia ei näköjään näin ole.

Seuraavassa esimerkissä esitellään palvelujärjestelmän keksimä ikiliikkuja. Sen käyttövoima tulee luukulta luukulle juoksutettavista apua hakevista ihmisistä. Alaikäinen lapsi oli joutunut toisen vanhemman pahoinpitelemäksi. Lastensuojelun mukaan tapaamisten rajoittamiselle ei ole tarvetta, koska väkivalta on ollut niin lievää. Väkivalta oli siis tosiasiallisesti ollut toistuvaa ja koska tekijänä oli toinen vanhempi, se on lapsen terveydelle ja normaalille kehitykselle erittäin tuhoisaa. Lastensuojelu ohjasi kuitenkin lapsen lastenpsykiatriseen erikoissairaanhoitoon. Terveydenhuollon vastaus oli tämänkaltaisissa tilanteissa pääasiallinen toimija on lastensuojelu, ei psykiatrisen hoidon tarvetta”. Lastensuojelu vastasi tähän syöttelypeliin näin: Lastenpsykiatria on todennut, ettei hoidon tarvetta ole. Tehdään kielteinen päätös kriisikäyntejä koskevan maksusitoumuksen suhteen. Johon psykiatria vastaa: Jos lapsi tarvitsisikin hoitoa, ei sitä voida antaa ennen lastensuojelun rajoittamistoimia. Tämä kehä toistui noin viisi kertaa, kunnes toinen vanhempi hankki lapselle hoidon omakustanteisesti. Lapsen turvallisuutta lisäävät toimet toinen vanhempi oli toteuttanut itsenäisesti jo aiemmin. Mihin siis koko palvelujärjestelmää tarvittiin? Viivästyttämään asianmukaisen hoidon saamista? Laistamaan turvallisuuden lisäämiseen liittyvää perustehtäväänsä?

Edellä mainitut tulosjulkistukset saattavat luoda sen vaikutelman, että on helpompaa voittaa lotossa kuin saada apua palvelujärjestelmässä. Eräänlainen 4 oikein- tulos voi olla se, että pääsee kuin pääseekin järjestelmän sisälle. Sitten aloitetaan haastattelusulkeiset. Yksi-risti-kaksi. Erilaisista oiremittareista ja kyselyistä voi toki olla apua hoidon suunnittelussa, mutta ne eivät edusta mitään absoluuttista totuutta. Kyselylomakkeiden ristiriitaisuus mielestäni tiivistyy erään avunhakijan toteamukseen: ”Joudun kovasti miettimään, mitä niihin voi vastata. Jos vastaan täysin rehellisesti, pelkään, että minut määrätään pakkohoitoon. Jos en vastaa avoimesti, en saa tarvitsemaani hoitoa. Tulkitsen tämän toteamuksen myös niin, että järjestelmä näyttäytyy avunhakijalle pelottavana valtaa käyttävänä instituutiona, jossa yksikin virhe voi johtaa huonoon lopputulokseen. Huono lopputulos on siis apua hakevan ihmisen näkökulmasta joko jääminen ilman hoitoa tai väärään hoitoon joutuminen. Näitä esimerkkejä psykiatria tuottaa liukuhihnalta. Niin kauan, kun meillä ei ole psyykkistä häiriöitä yksiselitteisesti ilmentävää kuvantamistutkimusta, puhalluskoetta tai pitoisuusmääritystä, joudumme hoitamaan asian vanhanaikaisesti keskustelemalla. Keskustelu vaatii turvallisen ilmapiirin ja riittävästi aikaa.

On myös tilanteita, jolloin hoito on periaatteessa asianmukaista ja oikea-aikaista, mutta palvelujärjestelmän tarjoama hoidon tuki on täysin puutteellista. Erään henkilön taloudellinen tilanne oli romahtanut sairauden vuoksi ja hän oli joutunut hakemaan toimeentulotukea. Psykoterapian omavastuuosuus oli aiemmin huomioitu etuuskäsittelyssä, mutta täysin yllättäen linja muuttuikin: ”Kela ei tue yksityissektorilla toteutuvia hoitokäyntejä. Mikäli tarvitsette hoitoa, hakeutukaa julkisen sektorin tarjoamiin palveluihin. Henkilöllä on voimassa oleva Kelan kuntoutuspsykoterapiapäätös, mutta Kela ei tue kuntoutusta, jonka on itse järjestänyt. Logiikkaa on vaikea tavoittaa.

Viittasin tämän kirjoituksen ingressissä ylilääkäri Karisen mielipidekirjoitukseen. Tältäkin kvartaalilta minulla on tuloksia kerrottavana psykiatrian tiimissä istumisen näkökulmasta. Henkilö oli hakenut apua traumanjälkeisiin oireisiinsa, mutta minkäänlaista apua tai hoitoa ei nähty tarpeelliseksi. Henkilö kuitenkin osoitti turnauskestävyyttä siinä mielessä, että hän hakeutui palveluiden piiriin yhä uudestaan ja uudestaan. Sama torjuntamuuri oli toki aina vastassa, mutta sitten se tuli: Hyvä on, minä vien asian tiimiin. Henkilön kokema avun tarve viedään siis tiimin ratkaistavaksi eli työntekijä vie subjektiiviseen näkemykseensä pohjautuvan tapausselosteen arvovaltaiselle raadille, joiden jäsenistöstä vain tämä asian esittelijä on tavannut apua hakevan henkilön. Tiimin antama ratkaisu ei varsinaisesti yllätä: ”Asiasi on käsitelty tiimissä eikä sielläkään kukaan keksinyt, mitä apua voitaisiin tarjota. Tiimissä ei myöskään päädytty ohjaamaan sinua toiseen hoitopaikkaan, koska varsinaista hoidon tarvetta ei ole. Viisaampaa työajan käyttöä olisi mielestäni ollut tarjota apua hakevalle henkilölle vastaanottoaika kuin jakaa kekseliäisyyden puutetta tiimissä.

Martti Tuohimetsä kirjoittaa Psykoterapia- lehdessä: ”On kaavailtu ammattilaisille tarkoitettua julkisesti rahoitettujen psykoterapioiden laaturekisteriä, jonka avulla voidaan seurata, mikä terapiamuoto kullekin potilaalle sopii ja millaisten sairauksien ja diagnoosien hoidossa terapeutti on hyvä. Sen käyttöönottoa on suunniteltu jo tälle vuodelle. Potilaiden oireilua ja sen kehitystä mitattaisiin lomakkeilla ja muilla oireyhtymäkohtaisilla mittareilla.” – ”Psykoterapeutit, vaikka ovat psykoterapian asiantuntijoita, joutuisivat siis sopeutumaan pääsääntöisesti muiden kuin psykoterapiaa käytännössä tuntevien tai tekevien tahojen määrittelemiin puitteisiin ja reunaehtoihin.” Olen Tuohimetsän kanssa samaa mieltä, että on erittäin pulmallista, kun päätöksen tekijöillä ei ole riittävää käsitystä palvelun sisällöstä ja tarvittavista raameista. Vaikka itsekin pidän laadun mittaamista tärkeänä asiana, psykoterapeuttien laaturekisteri tällaisen palvelujärjestelmän sisällä tuntuu vinksahtaneelta. Yhä useammin psykoterapiankin sisältöä on huonon kohtelun aiheuttama pelko ja turvattomuus, joka on aiheutunut palvelujärjestelmän toiminnasta. Laaturekisterin tulosten perusteella voidaan joutua tilanteeseen, jossa potilas ja psykoterapeutti kantavat vastuun toimimattomasta palvelujärjestelmästä. Jos ei todeta, että potilas ei riittävästi hyödy psykoterapiasta, voidaan todeta, että psykoterapeutti on taitamaton eikä näin ollen palvelujärjestelmässä tarvitse suoda ajatustakaan sille, että malka voikin olla omassa silmässä.

Ehdotankin, että laaturekisteri ulotetaan koskemaan kaikkia palvelujärjestelmän portaita. Minä psykoterapeuttina olen omaa työtäni mittaavaan laaturekisteriin valmis, mutta kohtuullisuuden nimissä olisi syytä kerätä tietoa prosessin kaikissa vaiheissa siitä, mikä kenellekin avun hakijalle sopii ja minkälaisessa ihmisten auttamisessa palvelujärjestelmä on hyvä. Sosiologi Anssi Peräkylän mukaan erityisesti emootiot ovat aina hyvin fysiologisia tapahtumia. Peräkylä on mitannut keskusteluun liittyviä fysiologisia elementtejä psykoterapeutti-potilas-pareilla. Peräkylä on jo pitkään tehnyt perinteistä keskusteluanalyysia mm. latautuneista tilanteista (kuten lääkärikäynneistä). Yksi palvelujärjestelmän laatua mittaava uudistus voisi olla tämä, että apua hakeva ihminen menee tilanteisiin fysiologisia muutoksia mittaavat anturit kehossaan. Elimistön kiihtymystilaa havainnoimalla ja ihmisen kanssa keskustelemalla saataisiin käsitys siitä, johtuuko hikoilu suuresta ilosta vai valtavasta pelosta. Mielestäni on traagista, että usein se alkuperäinen hoitoon hakeutumisen syy jää sivuseikaksi, koska palvelujärjestelmässä saatu kohtelu aiheuttaa pelkoa ja turvattomuutta, jolloin voimavaransa joutuu käyttämään taisteluun, ei parantumiseen.

Näinä uudistusmielisinä aikoina energia käytetään rakenteiden miettimiseen. Rakenteet ovat toki tärkeitä tarjotessaan puitteet työskentelylle ja ihmisten auttamiselle. Rakennemuutoksen sijaan tärkeämpää näyttää olevan tarve asennemuutokseen. Jos apua tarvitsevia ihmisiä kohdellaan näin, on yhdentekevää, kuinka hienon organisaatiokaavion konsultti on piirtänyt. Oikeasti laadukas ja turvallinen auttamistyö lähtee yksittäisistä työntekijöistä. Sen sijaan, että järjestelmässä suhtaudutaan ihmisiin syyllistävästi tai holhoavasti, voitaisiin asennemuutoksen kautta päästä siihen tilanteeseen, että pelon, turvattomuuden ja häpeän lisäämisen sijasta tarjolla onkin turvallinen ja kunnioittava vuorovaikutustilanne. Näitä näkemyksiä ei mielellään kuulla ja oteta vastaan niissä piireissä, joissa palvelujärjestelmää koskevia päätöksiä tehdään. Jos halutaan välttää apua hakevien ihmisten syyttelyä toimimattomasta järjestelmästä, voidaan turvautua hienostuneempaan selitykseen eli resurssipulaan. Ennen tämän defensiivisen väittämän esittämistä kannattaa tutustua Taina Ala- Nikkolan väitöstutkimukseen (2017) mielenterveyspalveluiden rakenteesta. Väitöstutkijan mukaan päihde- ja mielenterveyspalveluissa on yleisesti ottaen riittävästi resursseja, mutta niiden koordinoiminen ontuu. Kannattaa siis harkita, käyttääkö tätä totuttua resurssipulamantraa ihan joka paikassa.

Tämän kvartaalin tulosjulkistus ei varsinaisesti yllättänyt minua, koska se noudattaa jo tutuksi tullutta aiempien vuosineljännesten lohdutonta kaavaa. Tulevien tulosjulkistusten sisältö riippunee siitä, kauanko vielä aiomme sallia ja hiljaisesti hyväksyä palvelujärjestelmässä tapahtuvan kaltoinkohtelun, nöyryyttämisen ja vallankäytön? Tälle on itse asiassa jo olemassa toimintaa kuvaava termikin – rakenteellinen väkivalta. Olen saanut palvelujärjestelmän sisältä kehotuksia olla tuomatta epäkohtia esille. Kunhan vain lopettaisin olemasta tällainen riesa ja suostuisin uskomaan, kun minulle kerrotaan, että asiat ovat hyvin ja aina vaan paranevat. Maton alle vaan, siellä on tilaa. Vaikeneminen, vähättely ja välttely ei kuitenkaan ole vastuullinen ratkaisu. Jos työntekijäpuolella näiden tositarinoiden kuuleminen tuottaa pahaa mieltä, miten voidaan kuvitella, että apua hakeva ihminen pärjäisi palvelujärjestelmän uumenissa yhtään sen paremmin?

Jonna Södervall – Väyrynen on traumapsykoterapeutti, joka haluaa osallistua yhteiskunnalliseen keskusteluun tärkeistä aiheista sekä omalta osaltaan tukea traumatietoisuuden lisääntymistä ammattilaisten ja kansalaisten keskuudessa.

LÄHTEET:

Ala- Nikkola, Taina (2017): Mielenterveyspalveluiden rakenne ja siihen vaikuttavat tekijät Etelä-Suomen sairaanhoitopiirien alueella.

Karinen, Aimo: Suomi on kylmä, etäinen ja kova maa – suomalaisen lähin omainen on viranomainen. Mielipidekirjoitus Helsingin Sanomissa 20.3.2018.

Sosiologi Anssi Peräkylä tutki ihmisiä keskustelutilanteissa: Yhteisymmärrys sai keskustelijat huojumaan samaan tahtiin. Helsingin Sanomat 31.3.2018.

Tuohimetsä, Martti: Sote ja psykoterapia. Psykoterapia- lehti 1/2018.

Lisää kirjoituksia ammatilaisilta

Kompleksinen trauma: 12 periaatetta traumasta toipumiseen kehollisen kokemuksen avulla

Kompleksinen trauma: 12 periaatetta traumasta toipumiseen kehollisen kokemuksen avulla

Traumaattisia tapahtumia sattuu monenlaisissa tilanteissa. Traumaattiset tapahtumat voivat järkyttää, musertaa ja lamauttaa äkisti, ja niistä voi aiheutua elinikäisiä psykologisia ja fysiologisia traumaoireita.

Koska vaaran ja ahdistuksen kokemukset ovat trauman olennaisia osia, traumasta toipuminen psykoterapian avulla vaatii paljon uskoa ja luottamusta.  Potilaan on tärkeää voida uskoa siihen, että traumakokemuksen aiheuttamasta kärsimyksestä voi parantua. Toimiva hoitosuhde psykoterapeutin kanssa perustuu luottamukseen. On myös tärkeää uskoa, että lopputuloksesta huolimatta traumatyö on tekemisen arvoista.

Tämä artikkeli perustuu Peter Levinen vuonna 1997 julkaistuun inspiroivaan kirjaan. Oma lähestymistapani trauman hoitoon on muodostunut mm. Levinen työn pohjalta.

Traumakokemuksille altistuminen vaikuttaa ihmisiin hyvin yksilöllisesti. Pähkinänkuoressa traumaoireet syntyvät, koska hermosto käsittelee menneisyyden traumakokemusta kuin se olisi edelleen vallitseva vaaratilanne. Trauman vuoksi harmittomat tilanteet voivat laukaista ahdistuksen tunteita. 

lue lisää

Liity yhdistyksen jäseneksi!

Copyright © 2024 Suomen trauma- ja dissosiaatioyhdistys Disso ry